30人心臟按壓救活暴發(fā)性心肌炎孩
近日,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院宣告小雨的“暴發(fā)性心肌炎”已完全治愈。小雨目前已經(jīng)回到了江蘇省常州家中,父親高興地對健康時報記者介紹:孩子目前恢復(fù)良好,沒有腦缺血等容易發(fā)生的后遺癥。據(jù)悉,這是目前已有文獻記載,國內(nèi)復(fù)蘇時間最長、預(yù)后最好的案例,堪稱醫(yī)學(xué)奇跡,而創(chuàng)造這一奇跡的并非偶然,每一個救治環(huán)節(jié)都很給力!
九死一生的暴發(fā)性心肌炎,一開始只是有點發(fā)熱肚子疼
“小雨平時體質(zhì)很好,我暑假里還帶他去游泳、爬山,他都能歡蹦亂跳地完成運動量,怎么也想不到暑假過了沒多久卻會遭遇這樣一場大搶救?!被貞浧饋恚∮臧职诌€是覺得這場病來得太突然。
“周一(9月17日)學(xué)校老師反映,小雨說有點不舒服,肚子疼,還有輕微發(fā)熱,但還是能堅持上完課。周二,我們把孩子接回家,在附近的醫(yī)院當作腸胃炎看,吊了一點消炎藥水。但這樣治療了兩天,到了周四還是一點也沒好轉(zhuǎn),發(fā)熱沒減輕,臉色變得更差,嘔吐還加重了,這時我們才覺得有必要去更大一點的醫(yī)院看看了,就帶孩子來到了江蘇省常州市兒童醫(yī)院?!?
小雨跟著爸爸媽媽,一家三口周四(9月20日)晚上6點半到的常州市兒童醫(yī)院,做了很多檢查。
“先去的內(nèi)科,沒有確診,醫(yī)生建議到外科看看是不是闌尾炎發(fā)作,外科醫(yī)生反復(fù)檢查之后,覺得不像是闌尾炎,又讓查了心電圖和重新驗血?!?
“當時就是心里著急,想想怎么檢查這么久還沒搞明白是什么病,還要反復(fù)給孩子抽血檢查,就不能一次給查清楚嗎?”小雨爸爸心里不踏實,也因為不懂醫(yī)學(xué)專業(yè),不明白為啥這孩子的血得一次又一次的抽,孩子反復(fù)遭罪,病卻還弄不明白。
“事后才知道,這個病確診需要不斷排查,每抽一次血也是在排除其他疾病,如果我當時因為心疼孩子被反復(fù)抽血而不同意繼續(xù)檢查,或者要求去輸液室給孩子掛鹽水消炎,孩子就給耽誤了?!毙∮臧职秩缡钦f道。
多次抽血檢查后,“驗血報告回來了,結(jié)果顯示小雨的心肌嚴重受損,初步可以診斷為心肌炎。醫(yī)生看著床邊心臟彩超告訴我:孩子左心收縮功能下降,心臟跳動乏力,情況十分危急!”
“當時醫(yī)生看到報告后表情很嚴肅,跟我說了這個病的危險性,也就是心臟隨時可能會停跳?!毙∮臧职质潞笳f起這一段過程還是有點緊張。
ECMO轉(zhuǎn)運車從上海出發(fā),孩子心臟卻停止了跳動
9月21日上午,本來是中秋節(jié)前的最后一個工作日,然而常州市兒童醫(yī)院里的所有醫(yī)護人員卻仍然像往常一樣緊張地忙碌著。急診科重癥醫(yī)學(xué)科主任鄒國錦正在給經(jīng)過治療后病情暫時穩(wěn)定的小雨查房,可就在這個時候,小雨的病情卻突然發(fā)生惡化。
“一開始查房的時候,他還跟我講話呢,突然就心律失常了,出現(xiàn)心率紊亂、血壓下降、室顫,隨后出現(xiàn)抽搐、阿-斯綜合征發(fā)作、心跳驟停。我們立即給他進行心肺復(fù)蘇,氣管插管,通過呼吸機輔助通氣?!编u國錦介紹,經(jīng)過一系列的搶救,小雨的心跳恢復(fù)了,但心率始終不穩(wěn)定,血壓偏低。
“應(yīng)該是暴發(fā)性心肌炎!”憑借多年工作經(jīng)驗,鄒國錦判斷這個孩子需要采用國際頂尖的體外膜肺氧合(ECMO)技術(shù)來救治。
“暴發(fā)性心肌炎的起病急、發(fā)病兇、進展迅速,死亡率很高,如不及時救治,后果不堪設(shè)想?!编u國錦介紹,這種暴發(fā)性心肌炎的病人,他在發(fā)生了一次心跳驟停以后,如果后面再發(fā)生心跳驟停的話,復(fù)蘇的成功率會明顯下降。
“就在那個時候,腦子里面就產(chǎn)生了這個意識:這個病人可能需要上ECMO,得馬上進行聯(lián)系?!编u國錦立即聯(lián)系了上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院PICU。
2018年9月21日中午12:30許,上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院PICU的負責(zé)人,中國醫(yī)師協(xié)會生命支持專委會兒科學(xué)組組長、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任陸國平教授接到江蘇省常州市兒童醫(yī)院的緊急求救電話,一位8歲男孩小雨疑因“暴發(fā)性心肌炎”住院,病情危重,反復(fù)嚴重心律失常,血壓下降,危在旦夕,需要緊急體外膜肺氧合(ECMO)支持。
ECMO技術(shù)是國際公認的頂級急救技術(shù),主要用于危重心臟或呼吸功能嚴重衰竭病人的救治。但跨地ECMO支持,存在著空間和時間上的阻礙,真正實施起來困難重重。據(jù)陸國平介紹,此項技術(shù)難度高,手術(shù)操作復(fù)雜,對監(jiān)護要求高,需要專業(yè)的團隊和嫻熟的技術(shù)配合。
就小雨的病情而言,目前擺在陸國平和鄒國錦兩位教授面前的困難是:一般心肺復(fù)蘇給予ECMO的時間不超過60分鐘,而此時從上海趕到常州市兒童醫(yī)院需要3小時,加上設(shè)備搬運和操作,起碼需要5小時,這5個小時,小雨的生命能等得起嗎?
兩位主任在電話里緊張地討論后一致決定,“小雨的暴發(fā)性心肌炎起病急,心臟及其他臟器沒有發(fā)生器質(zhì)性病變,即使希望渺茫,但面對一個鮮活的生命還是要拋開習(xí)慣思維,必須一搏。”
“考慮該患者可能需要行ECMO,所以我們這邊在給小雨做中心靜脈置管的時候選擇用了股靜脈,特意把頸部的大血管預(yù)留下來?!?
另一邊,上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥監(jiān)護病房副主任醫(yī)師、ECMO專家閆鋼風(fēng)醫(yī)生收到了陸國平主任的派遣, 14:20左右,閆鋼風(fēng)率領(lǐng)著上海的ECMO轉(zhuǎn)運團隊已經(jīng)火速出發(fā),120救護車在高速公路上向江蘇省常州市兒童醫(yī)院飛馳而去。然而,下午就在轉(zhuǎn)運車剛從上海出發(fā)后不久,小雨的病情卻突然急劇惡化,血壓直線下降至無法測出,心跳呼吸停止!
轉(zhuǎn)運前,30個醫(yī)護人員完成心臟按壓5小時30000次。
陸國平教授事后對記者解釋,暴發(fā)性心肌炎就是這樣猛烈襲擊,所以病死率可以達到50%~80%,是導(dǎo)致兒童死亡的重要疾病之一,診斷與治療上稍有延遲,患兒即會失去救治機會,或出現(xiàn)嚴重的器官功能損傷,尤其是大腦的嚴重損害。而快速、有效的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇技術(shù)(CPR、除顫),進行體外膜肺氧合(ECMO)、緊急安裝起搏器是最有效的救治途徑。
常州市兒童醫(yī)院小雨的床位醫(yī)生倪永成與小雨父親進行了溝通,小雨爸爸表示,只要有一絲生的希望,就決不放棄。在ECMO到來之前,常州市兒童醫(yī)院整個急診科重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)護人員都投入到這場緊張的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇搶救當中。但,還是不夠。畢竟,胸外心臟按壓對醫(yī)務(wù)人員的體力是個極大的考驗,每分鐘100~120次的按壓,并且按壓的深度、手法都必須到位,一般按壓1~2分鐘就要換人,才能保證按壓的效果??墒?,從上海到常州,路上至少要3個小時,孩子能撐到那個時候嗎?而同時,為了確保胸外心臟按壓的質(zhì)量,醫(yī)護人員的體力也面臨考驗,鄒國錦把這一情況向院部匯報,請求人力支援。
了解具體情況后,常州市兒童醫(yī)院院長薛鵬、副院長王秋偉來到小雨的床旁。當時由醫(yī)務(wù)科緊急調(diào)集了全院近30名醫(yī)護人員,在急診科重癥醫(yī)學(xué)科患者病床邊排著隊,以便保證可以輪流進行不間斷胸外心臟按壓。
“呼吸科、神經(jīng)內(nèi)分泌科、感染科、普外科、心臟科、麻醉科等科室都有醫(yī)生護士趕過來?!奔痹\科重癥醫(yī)學(xué)科副主任李亞民介紹:“醫(yī)護人員在按壓的時候,我們就在這邊一直做評估,看血氧飽和度,看血壓,因為要保證每一次按壓都是有效的。”
“大家排著隊,差不多兩分鐘,前面一個人也覺得自己已經(jīng)體力不支了,又或者心電監(jiān)護上面看到效果不太好,馬上就會講‘下一個準備’,后面一個人就會馬上頂上去,中間換手的時候基本5秒左右?!敝匕Y醫(yī)學(xué)科副護士長張群介紹。
“暴發(fā)性心肌炎確診還沒多久,醫(yī)生就告訴我孩子呼吸心跳已經(jīng)停止,進入緊急搶救狀態(tài)。這種看著孩子的生命一點點流失,卻完全無能為力的心碎感,一般人體會不到,而且還夾雜了身為父母卻什么都幫不了孩子的無力感?!毙∮臧职痔寡宰约寒敃r已經(jīng)崩潰了。而那時,小雨的媽媽已經(jīng)在門外受不了了。“當時聽到孩子再次心跳呼吸驟停的消息,小雨媽媽在門外崩潰了,一下子昏了過去。”
李亞民說:“當時,院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)科、護理部都在這邊坐鎮(zhèn)協(xié)調(diào)。大部隊人馬在這邊搶救孩子,我就臨時抽出來去安排救治孩子的媽媽,急診科護士護送著小雨的媽媽到了急診科搶救室?!?
下午6時許,下了夜班沒有休息,已經(jīng)持續(xù)工作44小時的上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院閆鋼風(fēng),率領(lǐng)著ECMO專家團隊沖進常州市兒童醫(yī)院。
轉(zhuǎn)運和時間賽跑,ECMO插管顯威力
傍晚,ECMO如約來到小雨的病床旁??僧敃r小雨沒有自主心跳,無法停止心肺復(fù)蘇。在常州市兒童醫(yī)院的醫(yī)護人員繼續(xù)輪流做心肺復(fù)蘇的過程中,到底要不要上ECMO這個昂貴的設(shè)備,閆鋼風(fēng)迅速做了評估:“當時小雨的心臟還在跳動,但是對供血已經(jīng)無效;瞳孔還沒有散大,說明腦功能還沒大幅度損傷,值得嘗試救治?!?
閆鋼風(fēng)去病房門外,跟艱難等候在門外的小雨父親做了最簡單的溝通,“我是上海過來的負責(zé)搶救的,剛才做了評估,目前還有機會,建議上ECMO搶救?!?
小雨父親毫不猶豫同意了。“其實我當時覺得希望有點渺茫,但我不想放棄任何救治的機會,醫(yī)生跟我一說,我就同意并簽字了?!?
“我們屬于普通家庭,ECMO因為是高端設(shè)備,救治費用并不低,當時孩子的情況也不一定能救活,但我們還是相信醫(yī)生的判斷,黃金搶救時間只有幾分鐘,醫(yī)生也沒有太多時間去解釋,我能做的就是馬上簽字同意醫(yī)生先插管?!毙∮臧职质潞髮】禃r報記者如是說。
整個溝通不到兩分鐘,閆鋼風(fēng)醫(yī)生立即返回病房組織實施體外生命支持(ECPR),要用最短時間插管讓ECMO運作起來,代替人工進行ECPR心肺復(fù)蘇,維持好心肺功能。
此時插管進行的外科手術(shù)操作難度極大,小雨在經(jīng)過長時間的搶救后,頸部組織水腫,血管分離困難,一直在進行心肺復(fù)蘇中的小雨的身體隨著心肺復(fù)蘇的節(jié)奏不停地晃動著,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院外科張文波醫(yī)生在這樣的條件下,完成了極為精細的血管手術(shù),協(xié)同主管護師賀俊同步完成置管。
在上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院ECMO專家組到達常州市兒童醫(yī)院45分鐘后置管成功,約19:30,ECMO正常運轉(zhuǎn),持續(xù)5小時的人工心肺復(fù)蘇終于停下來。
一直到上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院ECMO團隊到來,ECMO設(shè)備正常運轉(zhuǎn)起來,按壓時長達5個多小時,300多分鐘,累計超30000次!從下午到晚上,重癥醫(yī)學(xué)科燈火通明,汗水無數(shù)次濕透衣背,所有的人都高度緊張,全神貫注,堅持等到ECMO為小雨停止運作的心肺再次注入生命之源。
“后來看到孩子有清亮的尿液出來,我們?nèi)技恿恕!睆埲赫f:“小便出來就說明腎臟功能沒有太大的影響,重要臟器保護得好,這是我們非常想看到的結(jié)果?!?
“小雨5小時的心肺復(fù)蘇確實屬于醫(yī)學(xué)上的奇跡,得益于當?shù)蒯t(yī)院良好的人員組織和心肺復(fù)蘇技術(shù)掌握的嫻熟,也得益于醫(yī)生和家屬鍥而不舍的堅持。”陸國平教授強調(diào),心肺復(fù)蘇技術(shù)是一門基本的現(xiàn)場急救技術(shù),可挽救病人于轉(zhuǎn)瞬之間。但心肺復(fù)蘇并不是時間越長越好,一般超過30~60min的心肺復(fù)蘇被認為心臟恢復(fù)的可能性會很小,且大腦缺血時間過長,很容易出現(xiàn)嚴重的腦損傷。
隨著ECMO支持,小雨的血壓從最初的58/48mmHg很快升到104/93mmHg,氧合也逐步接近正常。小雨與死神的距離又遠離了一步。晚上九點多,小雨病情基本穩(wěn)定了。又做了一些檢查后確定病情暫時平穩(wěn),ECMO轉(zhuǎn)運開始,這又是一場與死神賽跑的旅途。
心臟臨時起搏器幫助恢復(fù)心跳,8天后撤離生命支持設(shè)備
返回上海的路程仍需3個小時,小雨的病情極其危重,隨時可能出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,而救護車上空間狹小,救護車在加速、減速或轉(zhuǎn)彎時,都會對ECMO的血流速度造成很大影響,閆鋼風(fēng)率領(lǐng)轉(zhuǎn)運團隊一直密切關(guān)注著小雨的監(jiān)護情況。
“我們分工協(xié)作,目不轉(zhuǎn)睛地盯著各種儀器、設(shè)備和救命管道,密切觀察小雨的病情變化,隨時調(diào)整儀器參數(shù),以便保障患者在高速公路轉(zhuǎn)運途中的安全?!?
暴發(fā)性心肌炎上ECMO治療的話,救活的成功率是75%,不上死亡率是75%。據(jù)健康時報記者了解,為小雨開展的心肺復(fù)蘇過程中進行ECMO、ECMO的遠距離轉(zhuǎn)運、ECMO病例的腦保護都是ECMO技術(shù)的高難度動作,國內(nèi)僅兩家兒童??漆t(yī)院有能力開展,除了復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院外,另一家是北京的解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心(原陸軍總醫(yī)院)附屬八一兒童醫(yī)院。而作為國家兒童醫(yī)學(xué)中心的復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院建立了華東六省一市危重兒童轉(zhuǎn)運系統(tǒng)和新生兒轉(zhuǎn)運系統(tǒng),最遠距離達到了1000公里,最遠到了廈門。
復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院副院長翟曉文表示,目前他們已經(jīng)完成全國16家兒童醫(yī)院ECMO隊伍的建設(shè),覆蓋了全國中西部14個城市,有1/3的單位真正開展起兒童ECMO技術(shù)。
初秋的午夜有了絲絲涼意,復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科主任陸國平教授早已在上海的病房等候。
23點45分,小雨被送到復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,陸國平第一時間對小雨進行快速評估、檢查后,發(fā)現(xiàn)孩子沒有心跳、沒有脈壓差,心臟功能幾乎沒有。
9月22日,凌晨1:20分,陸國平教授為小雨安裝了心臟臨時起搏器,通過臨時起搏來幫助孩子恢復(fù)心臟跳動。
陸國平教授表示,“現(xiàn)在看來這個決策很關(guān)鍵,既幫助了孩子心臟跳動、也有利于其心肌功能的恢復(fù)和ECMO順利進行?!睋?jù)陸國平教授介紹,小雨病情危重,心功能極差,接受了長時間的心肺復(fù)蘇,除了原發(fā)病“暴發(fā)性心肌炎”,各個器官功能都受到嚴重的缺血缺氧性損傷,需要系統(tǒng)性治療。
專家組每天對患兒進行詳細討論、制訂周密救治方案,努力保護和恢復(fù)孩子的心腦功能,救人和救器官同步進行著。
經(jīng)過8天細心、艱辛的搶救,小雨的生命指征象、身體器官功能慢慢開始好轉(zhuǎn),心跳一個一個出現(xiàn)、恢復(fù)跳動,血壓差一毫米汞柱一毫米汞柱地慢慢出現(xiàn)、上升,心功能逐漸好轉(zhuǎn),腦功能逐步穩(wěn)定并好轉(zhuǎn),一切的跡象都給了大家希望。
9月29日上午11點,ECMO支持8天后,小雨成功撤離ECMO。
國家醫(yī)學(xué)中心全力救治,兒科醫(yī)院危重兒童救治領(lǐng)跑全國
在上海的搶救,同樣得到了復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院整個醫(yī)院的支持。作為國家兒童醫(yī)學(xué)中心,院長黃國英、書記徐虹“全力救治患兒”要求下,翟曉文副院長立即組織重癥醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科、放射科、超聲科等多學(xué)科專家組,進行搶救,共同制定小雨治療方案。
10月9日,小雨轉(zhuǎn)入復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心內(nèi)科病房開始進行恢復(fù)治療。據(jù)兒科醫(yī)院心導(dǎo)管室主任吳琳介紹,目前超聲心動圖、心電圖以及24小時動態(tài)心電圖評估均顯示,小雨的心臟功能已完全恢復(fù)、心律失常已痊愈。生化指標顯示,心肌細胞的損傷也在逐步恢復(fù)中。
吳琳教授進一步解釋,從臨床評估判斷,小雨已平穩(wěn)度過了心肌炎急性期,遠期預(yù)后樂觀。但由于衡量心肌細胞損傷的生化指標尚未達到正常,因此小雨在出院后仍需要定期到醫(yī)院隨訪,警惕心肌炎后遺癥,包括心律失常以及心肌炎后心肌病變等。
10月19日,小雨闖過重重關(guān)卡,在上海復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)出院了。出院前小雨已經(jīng)恢復(fù)到病前狀態(tài),在床上開心地閱讀兒童讀物。
“目前已經(jīng)處于恢復(fù)階段,小時候的事情都記得,醫(yī)院里長了幾棵果樹,結(jié)了幾個果實,他也都知道,醫(yī)生說這表明他全身各器官功能、尤其腦功能恢復(fù)良好,后期并不需要特殊的藥物治療,結(jié)局超乎想象!”小雨爸爸高興地說,“現(xiàn)在看來,當初在對孩子的病情一無所知的情況下,相信醫(yī)生的決定是對的”。出院當天,小雨爸爸給上海兒科醫(yī)院救治團隊送了錦旗。
10月23日一大早,小雨爸爸帶著鮮花和錦旗來到江蘇省常州市兒童醫(yī)院?!叭市尼t(yī)護情系患者似親人,白衣天使創(chuàng)造生命的奇跡?!毙∮臧职终f,花籃上的對聯(lián)是他自己想出來,是他心里真實的想法。(健康時報記者 尹 薇 駐復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院特約記者 羅燕倩 常州市兒童醫(yī)院 錢群華)
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