【byb.cn 】（來(lái)源：生命時(shí)報(bào)）我國(guó)心血管疾病患病人群數(shù)量龐大，斑塊導(dǎo)致的血管不良事件也呈逐年遞增趨勢(shì)。因?yàn)槟壳皼](méi)有直接消除動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的藥物，所以“穩(wěn)定斑塊”是很多人的治療目標(biāo)。但近期，《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》上的一篇綜述文章指出，減少斑塊總量和改變斑塊成分，有可能實(shí)現(xiàn)斑塊的逆轉(zhuǎn)甚至消退。文章還總結(jié)了逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的方法，包括調(diào)整生活方式和藥物治療。專(zhuān)家們表示，斑塊逆轉(zhuǎn)不是目標(biāo)，穩(wěn)定斑塊才是目標(biāo)，但如果能早期識(shí)別和干預(yù)，很多斑塊是完全可以實(shí)現(xiàn)逆轉(zhuǎn)的。

　　受訪專(zhuān)家：

　　北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師  丁榮晶  

　　復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師  李  劍

　　本報(bào)記者  田雨汀

　　七成老人都有斑塊

　　正常情況下，隨著年齡增長(zhǎng)，人體動(dòng)脈會(huì)逐漸老化、硬化，在血管壁上不斷形成增厚的凸起，這就是斑塊的自然形成過(guò)程。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師李劍告訴《生命時(shí)報(bào)》記者，60歲以上人群中70%都有斑塊。北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師丁榮晶補(bǔ)充道，因?yàn)榇龠M(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的因素主要有高血壓、高血脂、高血糖、吸煙、遺傳等，所以隨著不健康生活方式的常態(tài)化，越來(lái)越多的年輕人早早出現(xiàn)了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，許多人20多歲就前來(lái)就診。

　　對(duì)于斑塊的形成，目前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的說(shuō)法是內(nèi)皮細(xì)胞損傷學(xué)說(shuō)。丁榮晶介紹，動(dòng)脈血管的最內(nèi)層就相當(dāng)于一面光滑的墻壁，正常情況下血流可以順利通過(guò)。一旦由于某些因素導(dǎo)致血管中產(chǎn)生炎癥因子，就像污垢和灰塵，對(duì)血管壁造成損傷，影響血管內(nèi)皮的完整性。血管中的低密度脂蛋白膽固醇（俗稱(chēng)“壞膽固醇”）等內(nèi)容物會(huì)發(fā)生氧化反應(yīng)，順著已經(jīng)破損的內(nèi)皮進(jìn)入血管內(nèi)膜下，被巨噬細(xì)胞所吞噬，時(shí)間長(zhǎng)了，巨噬細(xì)胞會(huì)吞噬更多氧化的低密度脂蛋白膽固醇，進(jìn)而積累成稍大的“凸起”，即形成斑塊。

　　上述研究綜述指出，在無(wú)斑塊進(jìn)展的患者中，冠脈事件發(fā)生率＜1%;而在有斑塊進(jìn)展的患者中，12個(gè)月時(shí)的冠脈事件發(fā)生率為15%~20%。所以，在疾病早期識(shí)別和預(yù)防斑塊進(jìn)展，可降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。丁榮晶說(shuō)，因?yàn)榘邏K是血管內(nèi)壁上實(shí)實(shí)在在的凸起，會(huì)導(dǎo)致血管狹窄，進(jìn)而降低血液的流動(dòng)速度，冠狀動(dòng)脈的狹窄程度如果超過(guò)50%，會(huì)導(dǎo)致冠心病，超過(guò)70%則有可能引起心肌缺血。如果有的斑塊很不穩(wěn)定，就像“不定時(shí)炸彈”一樣，隨著血流的沖刷，會(huì)像餃子一樣破裂，脂質(zhì)內(nèi)核脫出后，凝血細(xì)胞會(huì)在血管中聚集，試圖修復(fù)破損，可能形成血栓，造成血管堵塞，甚至引發(fā)心?；蚰X梗等嚴(yán)重心腦血管事件，還可能引起猝死。

　　逆轉(zhuǎn)斑塊要分情況

　　研究綜述稱(chēng)，以往，斑塊消退的定義是冠狀動(dòng)脈造影測(cè)得的管腔直徑增加，但隨著斑塊成像技術(shù)的發(fā)展，利用血管內(nèi)超聲、冠狀動(dòng)脈CT等技術(shù)，斑塊的體積和成分得以被準(zhǔn)確測(cè)量，斑塊消退的治療目標(biāo)就可以明確為減少斑塊總量和改變斑塊成分，從而降低斑塊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

　　“所謂逆轉(zhuǎn)并非完全消失，而是將斑塊體積縮小，或生長(zhǎng)速度有顯著降低。其實(shí)多數(shù)斑塊都是可以逆轉(zhuǎn)的，但并非所有斑塊都可逆，早期識(shí)別和干預(yù)對(duì)患者十分重要?！崩顒忉屨f(shuō)，如果表面不光滑、形狀不規(guī)則、回聲很低，則為富含脂質(zhì)的軟斑塊，雖容易破損，但治療價(jià)值更高，通過(guò)強(qiáng)化降膽固醇治療并積極控制其他危險(xiǎn)因素，有可能使之縮小到忽略不計(jì)。

　　臨床上，這類(lèi)軟斑塊發(fā)生逆轉(zhuǎn)的情況相對(duì)較多，例如冠狀動(dòng)脈CT檢查血管狹窄程度為50%的，經(jīng)過(guò)積極的降膽固醇治療后，血管狹窄程度可降低至30%~40%，超聲測(cè)量發(fā)現(xiàn)，斑塊厚度減少能達(dá)到2~3毫米。如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)，斑塊表面光滑、外形規(guī)則、回聲較強(qiáng)，則為鈣化斑塊，也常被稱(chēng)為硬斑塊，它們密度較大，縮小空間小，需要更強(qiáng)化的治療手段。

　　此外，即使患者服用降脂藥物嚴(yán)格控制壞膽固醇，但暈厥、不適等癥狀沒(méi)有明顯改善，說(shuō)明斑塊較為嚴(yán)重，無(wú)法逆轉(zhuǎn);斑塊增大引起重度頸動(dòng)脈狹窄（超過(guò)70%），或出現(xiàn)有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄（一般超50%）時(shí)，通常需手術(shù)治療;如果斑塊變軟、不穩(wěn)定，是發(fā)生心梗的前兆，這種情況下無(wú)法優(yōu)選逆轉(zhuǎn)治療，只能先穩(wěn)定斑塊，避免其在血壓劇烈波動(dòng)及血管痙攣時(shí)破裂。

　　“如果患者本身沒(méi)有嚴(yán)重癥狀且治療得當(dāng)?shù)脑?，血管狹窄程度能從90%降低到60%，可大大減輕患者后期治療負(fù)擔(dān)，有的斑塊甚至能‘消失’。”丁榮晶說(shuō)，她就曾治療過(guò)多位血管狹窄程度超過(guò)70%（一般建議放支架）的患者，因?yàn)榛颊呤趾ε卵b支架，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有心肌缺血等情況，便制定了一套藥物與生活方式結(jié)合干預(yù)的方案，也就是心臟康復(fù)方案?；颊甙匆髧?yán)格控制低密度脂蛋白膽固醇、血糖、血壓，每天保證1小時(shí)有氧運(yùn)動(dòng)，均衡膳食，戒煙。一年后，患者復(fù)查冠脈CT發(fā)現(xiàn)，血管狹窄程度降低到60%以下，斑塊已發(fā)生明顯逆轉(zhuǎn)，無(wú)需再放支架。另外，較小的動(dòng)脈血管斑塊是可能消除的，通過(guò)治療后，超聲檢查可顯示為“未觀察到斑塊”，因?yàn)?~4毫米的小、薄斑塊通?？梢员粴w為血管壁的增厚。

　　合理用藥和改善生活方式是關(guān)鍵

　　逆轉(zhuǎn)斑塊的治療策略主要包括調(diào)整生活方式和藥物治療。生活方式主要包括：

　　1.減少過(guò)多熱量攝入和特定的飲食結(jié)構(gòu)。研究顯示，單一飲食干預(yù)在斑塊消退方面的作用有限。

　　2.運(yùn)動(dòng)是心血管事件一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中的有效干預(yù)措施。一項(xiàng)研究稱(chēng)，運(yùn)動(dòng)量較大的患者斑塊消退更明顯。

　　3.戒煙戒酒。吸煙是缺血事件、亞臨床動(dòng)脈硬化和冠狀動(dòng)脈鈣化的危險(xiǎn)因素，動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)會(huì)隨戒煙時(shí)間延長(zhǎng)而降低。

　　專(zhuān)家補(bǔ)充說(shuō)，患者一定要主動(dòng)調(diào)整飲食，堅(jiān)持低油、低鹽、低糖，多吃蔬菜、海鮮、豆類(lèi)、堅(jiān)果、谷類(lèi)、橄欖油等健康食品，少吃紅肉及其制品，控制飽和脂肪酸的攝入，限制精制碳水，適量多攝入不飽和脂肪酸和膳食纖維。另外，體重指數(shù)（體重÷身高的平方）應(yīng)控制在24以下，老年人可適當(dāng)放寬，控制在26以下。運(yùn)動(dòng)要求為“主動(dòng)運(yùn)動(dòng)”，上下班走路不算，最好是每周能達(dá)到150分鐘左右的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，例如快走、慢跑等。研究發(fā)現(xiàn)，每天步行7000步以上者與每天步行不到7000步者相比，斑塊逆轉(zhuǎn)更明顯，但不建議進(jìn)行強(qiáng)競(jìng)技類(lèi)運(yùn)動(dòng)，如馬拉松等，過(guò)量的運(yùn)動(dòng)反而會(huì)損傷血管。

　　藥物治療包括他汀類(lèi)藥物、依折麥布、PCSK9抑制劑、二十碳五烯酸、降低脂蛋白（a）和甘油三酯的藥物、降壓藥、抗血小板藥物、口服降糖藥物。丁榮晶說(shuō)，患者用藥方案需結(jié)合血管狹窄程度、患者具體情況和癥狀、心血管疾病危險(xiǎn)因素（包括高血壓、糖尿病等）及低密度脂蛋白膽固醇水平綜合考慮，一般將低密度脂蛋白膽固醇嚴(yán)格控制在1.8毫摩爾/升甚至1.4毫摩爾/升以下，斑塊就可能逆轉(zhuǎn)。

　　李劍提醒，以下心血管高危人群應(yīng)盡早識(shí)別和治療斑塊以期逆轉(zhuǎn)：男性超過(guò)55歲，女性超過(guò)65歲，檢出有較大體積斑塊的;低密度脂蛋白膽固醇增高者;家族中有男性小于45歲、女性小于55歲的早發(fā)心腦血管疾病史;已發(fā)生過(guò)心血管事件的患者。丁榮晶強(qiáng)調(diào)，斑塊逆轉(zhuǎn)是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，長(zhǎng)期維持健康生活方式非常重要，否則還會(huì)反彈或惡化。